新型农村合作医疗的IT集中模式探讨

 

 

从2003年新型农村合作医疗开始试点，截止到2008年5月，我国新型农村合作医疗(以下简称新农合) 已经覆盖了2729 个县(市、区) ,已经覆盖全部有农业人口的县（市、区）, 参加新农合农民8.15亿人。本年度新农合已筹资608.92亿元（截至2008年6月底）。新农合顺利推进，建设进度快，覆盖面广，取得了巨大的成果。这些成果的取得离不开新农合信息化的保障支持。在2003年，新农合试点初期，卫生部就非常重视新农合信息化工作，吸取医院信息化建设的经验教训，先后出台了《新型农村合作医疗信息系统基本规范(试行) 》《关于新农合信息系统建设的指导意见》，《新型农村合作医疗管理信息系统基本规范（2008年修订版）》等, 以保证新农合信息化建设的顺利推进与有效运用。

新农合的信息化建设覆盖面之广，涵盖人口之众，技术的发展历程较短，很多信息技术和方案在中都是首次应用，没有它山之石供参照借鉴，因此在这几年的建设中，出现了多种信息系统集中模式的建设探索。本文就当前的一些IT集中模式进行探讨。

 

一、           新型农村合作医疗业务信息系统集中模式的比较分析

新农合业务信息系统集中模式有省级集中模式和县级集中模式，集中模式的形式有多种不同的表现形式，包括服务器集中、数据集中、业务系统集中等，这些元素可以组合成多种不同的集中形态

（一）县级集中

县级集中，即在县建立小型数据中心，部署服务器和业务系统，并存储管理数据。

新农合为“县办县管”管理体制，县级集中模式是较自然的方式，它容易操作，不会在行政管辖问题上造成冲突。同时，以县为单位的建设方式，也易于分步骤的实施，各县可以根据自己的实际情况，进行建设。

但是县级集中模式也有明显的缺点：投资大，人才缺。

每个县级中心均需要采购服务器、存储、安全和应用软件等相关产品。而现实的情况，很难确保提供足够的资金为每个县级中心购置全面先进的IT基础设施。因此，造成了县级中心简陋的问题。很多县级中心，要么服务器缺乏，要么存储资源缺乏，要么安全措施缺乏，始终存在短板。

县级中心虽然小，但麻雀虽小五脏俱全，对管理人员的要求不低。并且，基层的技术人员缺乏，技术队伍也不稳定，因此，面对日新月异的众多软硬件产品和技术，管理难度可想而知。

县级中心的两大核心问题导致的结果是数据安全性差、系统稳定性不好，且IT资源利用率不高。数据显示，网络的安全威胁日益恶化，2008年的病毒数量继续暴增，比2007年增长12倍以上。很多县级数据中心在系统安全防护上简陋得象大街上无人看守却24小时敞开大门的百货商场。某省1年内，仅被动获知的，受到攻击的县市新农合服务器事情就层出不穷。

县级中心普遍没有考虑系统的高可靠性设计，没有相应的容灾机制。有些县区在遭受灾难性的损失后，一年内很难进行系统重建；单点故障点很多，系统不稳定后，使得新农合执行效率降低。

各类IT资源分散在各县，并非所有资源都发挥了最佳运行性能，每个系统如果只发挥60%的性能，则100个系统，就相当于浪费了40套系统的资源。本身资金短缺，还造成不应有的浪费，付出的代价就是牺牲其他相关系统的建设，例如存储管理，安全体系等。

 

（二）省级数据集中，县级业务前置

省级数据集中，县级业务前置模式也有部分省份在采用。该模式在县级部署前置服务器、业务系统，数据存储于省级平台。

业务前置模式也容易操作，符合“县管县办”的管理体制，不会在行政管辖问题上造成冲突。

业务前置模式较县级集中模式有了巨大的改变：业务数据备份在省级平台，数据可靠性得到了很大的提升，不会轻易造成数据灾难性的丢失。但是本地数据安全性依然脆弱，丢失数据仍然涉及到参合人员的个人隐私泄露问题。同时县级集中模式下的投资大，管理难，IT资源浪费等等问题依然存在。

 

（三）省级数据集中，县级虚拟前置

物理上，所有的服务器和业务均部署在省级平台，数据也存储于省级平台。在逻辑上，为每个县对应一组虚拟资源（存储，服务器和应用系统等）。

虚拟前置模式与业务前置模式业务逻辑模式完全相同，应用软件不需要任何改变。不同的是：业务前置模式，在县级中心有台实实在在的服务器，虚拟前置模式，在县级中心没有看得到的服务器，这台前置服务器存在于省级中心，并且还是虚拟机。

从物理到虚拟，这是一个飞跃的过程，不设县级数据中心，统一资源部署在省级平台，解决了很多困难：无需大量资金为县级数据中心购置服务器、安全、存储等设备；避免单独为县级数据中心部署服务器，造成服务器的利用率不当——不够或浪费；释放县级管理压力，由技术水平更高的省级平台来运维管理；避免数据在简陋的县级数据中心丢失，损坏，统一由安全措施高的省级平台保障。

虚拟前置模式有三个核心困难：性能、管理与责任。

性能主要体现在，以前乡镇直接通过VPN连接到县级平台，而现在则通过VPN连接到省级平台了，通常直观上会让人产生执行传输性能降低的感觉。当前电信基础运营商在很多地方的Internet建设已经相当完备，县级Internet出口通常为2.5G或10G的带宽，因此“乡镇到县”，与“乡镇到省”，传输性能相差无几。但是，由于Internet也存在发展不均衡的问题，在个别的地方，特别是乡镇卫生院和省级平台选择了不同的电信基础运营商接入到Internet时，可能会有传输性能降低的问题。

另一个问题是管理与责任。该模式下，所有的系统都在省级平台，省级人员的管理工作成倍增加，同时IT系统的责任也由县级转移到省级，这都对省级人员是一个挑战。

除此之外，虚拟前置还或多或少存在习惯的问题，即县级中心不能在眼前看到真实的机器，需要心理的适应。

 

（四）省级数据集中

数据集中模式更进一步，不再业务前置。该模式涉及业务流程的改变，以前的软件基本以县级平台方式编写，业务流程中有县级平台的环节，采用了省级数据集中模式后，相应的，需要改动软件。

省级数据集中的其他优缺点与虚拟前置相同。

 

 

四中集中方式的比较：

模式

县级集中

省级数据集中，县级业务前置

省级数据集中，县级虚拟前置

省级数据集中

描述

在县级部署服务器、业务系统，本地存储数据

在县级部署前置服务器，业务系统，数据存储于省级平台

物理上，所有的服务器和业务均部署在省级平台，数据也存储与省级平台。在逻辑上，为每个县对应一组虚拟资源（存储，服务器和应用系统）

所有的服务器和业务均部署在省级平台，数据也存储与省级平台

系统架构

县级数据中心

有

有

无

无

县级业务数据

有

有

无

无

县级数据备份

本地

省级平台

省级平台

省级平台

县级业务逻辑处理

有

有

有

无

特点

行政模式

符合

符合

符合

不符合

风险责任人

县

县、省

省

省

新农合软件

无更改

无更改

无更改

要更改

省级管理压力

低

一般

高

高

县级管理压力

高

一般

低

很低

IT资源利用率

很低

低

高

很高

总体投资规模

很高

高

低

很低

系统部署难度

难

难

易

易

系统扩展能力

低

低

高

高

数据安全性

低

高

高

高

系统可靠性

低

一般

高

高

传输性能影响

低

低

低

低

 

总体而言，省级集中是最高效的方式，是行业信息化的大势所趋，这种大集中方式在其他行业已经充分得到成功验证，例如金融行业和电信行业，就是典型的数据大集中的例子。

省级集中方式能够用有限的资金，采用先进的建设思想，集中建设高品质数据中心，利用ISMS（Information Security Manager System，信息安全管理体系）指导安全系统建设，全面考虑容灾备份等，使得系统更加可靠和可扩展，同时提高IT资源的利用率。省级平台的IT人员储备和培训容易实现，能够承担起对服务器、网络、数据库和应用系统的运行情况进行统一的监控和管理。未来更可以基于ITIL（IT Infrastructure Library，信息技术基础设施库），从系统功能管理、系统部署管理和系统性能管理方面建立IT生命周期管理体系。

 

二、建议

2008年《新型农村合作医疗管理信息系统基本规范（2008年修订版）》发布，明确提出了省级平台的建设要求。因此在各地新建省级平台的时候，需要结合各地前期的建设情况，充分考虑新农合业务信息系统如何逐步演进到省级集中模式，避免新建的省级平台无法应对省级集中模式的演进。

根据各地实际情况，选择适合自己的业务集中模式和演进线路。

对于人口稀少，县级业务系统还没有实施的省，如宁夏、吉林建议采取业务省级集中式，这样可以减少对县级业务系统的重复投入和管理，简化对县级人员的培训，实施速度也快，便于管理，方便业务的开展。

已经建立县级业务系统的省份和人口比较多的省份，建议采取业务县级分散式，逐渐向业务省级集中式转化。如果县级中心缺乏足够的IT资源，可以先过度到“数据集中，虚拟前置”的模式，然后再过度到数据大集中的模式；如果县级中心有相对足够的IT资源，可以先过度到“数据集中，业务前置”的模式，然后再过度到数据大集中的模式。

循序渐进的演进，一方面充分利用已有的县级业务系统建设投资，避免浪费，另一方面也减轻省级在没有充分准备好的情况下的管理压力。

三、展望

省级大集中并不是新农合IT架构最终演进的终点。新农合省级平台最终可演进成为区域的卫生行业私有云，为县级合管中心，乡镇医院，村卫生室等相关单位提供技术资源、存储资源、通用应用和专用应用等IT资源。新农合云平台将给合管中心，软件硬件厂商、软件硬件用户带来巨大的价值。

 

   云模式为分散的用户带来价值。在云模式下，由于软件硬件被集中部署到省级平台，并得到省级平台专业人员的统一维护，区域内各医疗机构和县级合管中心等不需要购买服务器和软件，不需要基础设施投资，不需要聘用IT维护人员，免去建设和运维成本，只需要每月支付一定的租用费就可以迅速实现信息化，并且按需、随时、随处使用。各医疗机构等还能享受培训、防毒、安全、备份、灾难恢复、7×24×365正常运行和客户支持等高水平服务。

云模式能为软件厂商和省级合管中心带来价值。省级集中建设与管理运营支撑平台，可以大幅度降低整体的建设与运维成本；软件和硬件提供商利用多租户技术，使得一套软件与硬件服务多家客户，从而产生规模化服务收益，按月收取租费，收入持续而稳定；云运营支撑平台能够吸引大量客户资源，增值服务空间巨大。这些优点，使得软件硬件厂商可以摆脱传统公司投标项目模式带来的人力成本高、实施周期长、销售受外部环境影响大、市场空间有限的缺点，更加专注于应用品质和应用创新。

云模式为新农合IT产业发展带来重大价值。云“按需订阅，按用付费”的方式，不仅避免了千万家企业购置软硬件、开发应用、部署运维的成本和精力，而且通过省级集中建设、统一维护、规模化服务，合理地调配计算资源，避免了企业服务器大部分时间空耗，节约整个新农合信息化建设和使用成本。同时，随着云计算、SaaS/PaaS发展，可以促成新农合软件产业分工细化，推进新农合软件产业链重构, 创新新农合IT价值。

云技术给新农合IT建设带来的是一场革命。新农合IT建设的各方，在条件具备的情况下，需要进行积极的探索，把握IT建设与服务模式带来的巨大发展机遇，为新农合的IT建设、管理和营运的整体提升突破，提供有益尝试和参考。